茶政办发〔2018〕42号

茶陵县人民政府办公室

关于印发《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法（试行）》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县直相关单位：

现将《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

茶陵县人民政府办公室

2018年3月27日

茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法（试行）

第一章  总  则

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府第286号令）、《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》（株政发〔2011〕7号）、《株洲市人民政府关于印发＜株洲市城乡居民基本医疗保险实施办法＞的通知》（株政发〔2017〕13号）和有关法律、法规，结合我县实际，制定本办法。

第二条  本办法所称定点医疗机构，是指经茶陵县人力资源和社会保障局（以下简称人社部门）确定，且与茶陵县医疗保险经办机构签订医疗服务协议，为本县医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条  县人社行政部门负责全县定点医疗机构的管理监督，并设立医疗保险管理监督股室，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。医保经办机构具体承办相关工作（定点医疗机构申请材料受理、资料核对、公示、服务协议签订、变更备案等），并可依据本办法、医疗服务协议及相关法律、法规、政策，在人社行政部门的指导下对本县定点医疗机构开展监督管理工作。

第二章　定点医疗机构认定

第四条  确定定点医疗机构的基本原则：为参保人员提供基本医疗服务，方便参保人员就医；有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，有效控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第五条  申请定点医疗机构必须符合以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件，医院正式营业半年以上。

（二）严格遵守国家和卫计部门的有关医疗质量、医疗服务的法律、法规和标准，严格执行物价、药监部门规定的医疗服务和药品的价格政策，认真遵守各项收费标准和价格规定，实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。近3年内没有违反医疗服务和药品价格政策管理规定的处罚记录。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）必须具有比较健全的医疗保险管理组织，有相对稳定的管理人员和健全的各项管理制度，并建立与医疗保险相适应的内部管理措施，承诺严格执行医保经办机构的医疗服务协议。

（五）有完善健全的医院内部管理信息系统，符合承担定点医疗服务信息化建设的要求，做到医药、医疗、医保数据无缝对接，确保医药、医疗数据可随时调阅，医保数据实时传输。

（六）有完善的财务管理系统和专业的财务人员，确保财务数据能够随时查阅。

（七）全体员工依法参加工伤、生育、医疗、失业、养老社会保险。

第六条  医疗机构申请成为定点医疗机构的，应向医保经办机构提交以下材料：  

（一）《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构申请表》

（二）《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位法人登记证书》。

（三）医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫计行政部门出具的相当等级证明材料复印件

（四）主要业务科室和诊疗项目说明。

（五）医疗保险信息系统建设有关证明材料。

（六）财务报表等相关资料。

（七）医保经办机构需要提供的其他材料。

第七条  定点医疗机构申请和办理程序：

（一）受理申请。医疗机构营业半年以上可向医保经办机构提出申请。经办机构受理申请材料后进行初审，材料齐全的，予以受理。材料不齐的，当场告知需要补正的全部材料，医疗机构应在5个工作日内予以补正，逾期不补正的视作放弃申请；不符合条件的，不予受理，并当场告知理由，退还材料。

（二）现场评估。医保经办机构对相关申报材料进行核对，确认资料齐全后，20个工作日内组织相关专业人员到现场进行评估。评估未通过的，经办机构应书面告知申请的医疗机构。

（三）核定。评估通过的，报行政主管部门予以核定。

（四）公示。将确认通过后的名单在人社部门网站公示7天。公示期内未收到举报或收到举报但经核实不影响定点的，确定为定点医疗机构，由人社部门向社会予以公布。

（五）签订医疗服务协议。

1、医疗服务协议签订前准备工作。医疗机构应组织医疗保险政策和业务培训，医疗保险管理负责人、经办人员等应熟悉医疗保险政策，并通过经办机构组织的测试。

2、医疗服务协议内容。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，主要内容为医疗保险服务人群、范围和内容，医疗行为监管，医（药）师管理，药品、诊疗项目以及医用材料管理，医药价格，付费方式及标准，费用审核与控制，费用结算，异地就医结算及管理，违约责任及双方约定的其他事项等，具体由医保经办机构根据医疗保险等政策和监管需要进行调整。双方就医疗服务协议内容达成一致的，方可签订协议。

3、医疗服务协议签订。医疗机构接受医疗服务协议内容并按要求完成医疗服务协议签订前准备工作，医保经办机构根据其准备情况决定是否与其签订医疗服务协议，医疗机构未能在公示后半年内与经办机构签订协议的，视作自动放弃定点申请。医疗服务协议期间有新增约定事项的，通过补充协议予以明确。

第八条  定点医疗机构的服务协议有效期为一年，凡因违规而解除服务协议并取消定点资格的医疗机构，须满5年后方可重新申请定点医疗机构资格。

第三章  定点医疗机构的管理

第九条  定点医疗机构须切实加强基本医疗保险的相关管理与协调工作，明确一名院领导分管该项工作，并设置医保管理科室，配备专职管理人员，配合医保管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据医保有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理；负责对参加基本医疗保险的就诊患者（以下简称“参保患者”）身份认定及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核结算等工作；做好医保医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地向本级或上级医保管理部门提供参保患者就诊及费用发生等有关信息。

第十条  定点医疗机构要在机构的醒目位置悬挂基本医疗保险定点医疗机构的标牌，设置医保投诉箱、投诉电话，在门诊、病房的适当位置公布基本医疗保险的基本政策和基本药物目录、基本诊疗项目、常用药品价格，公示医疗费用报销情况。

第十一条  定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医保的基本政策、基本做法和基本要求，能够对参保患者及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明。

第十二条  定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参保患者提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。

第十三条　接诊参保患者，定点医疗机构要严格执行出入院标准，要因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，控制医药费用的不合理增长；正确引导参保患者就医，实行双向转诊制度。

第十四条  医疗服务行为管理

（一）定点医疗机构应当认真执行省级卫计行政部门制定的常见病临床诊治常规，严格掌握参保患者的入院、治疗、手术、出院指征和标准。严禁将不符合住院指征的参保患者的门诊治疗做住院治疗给予医疗补偿；严禁伪造病历挂名住院、冒名住院和分解住院；严禁将不属于医保补偿范围内的病种纳入住院补偿；不得擅自变更疾病名称。

（二）参保患者住院，入院后定点医疗机构的医保管理人员要核对参保人员身份，跟踪检查住院治疗情况，规范诊疗行为；科室医护人员要加强对病人的管理和服务工作。有下列行为经查实后按挂床住院处理：

1、超床位服务能力，让患者“挂院”、“挂床”治疗的；

2、参保患者（未请假）有两次治疗时间未在院或住院期间仍在正常上班的（批准为家庭病床治疗的除外）；

3、参保患者已出院，病历资料仍缺入院记录、首次病志、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。

（三）定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

（四）定点医疗机构对参保患者应严格执行湖南省人力资源和社会保障厅出台的《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗目录》、《湖南省服务设施标准》等有关文件规定的药品目录、诊疗目录、服务设施标准，实行梯度用药，合理药物配伍，不得超范围用药、无指征用药、串换用药。

（五）控制药物目录外用药比例。参保患者的临床用药应当优先在《药物目录》范围内选择，因病情需要使用超出《药物目录》的自费药物，应当告知患者或其家属，并经其在“病人自付部分签字同意表”上签字同意（术中抢救用药，术后补签）。

（六）定点医疗机构对参保患者出院带药应当执行处方规定，只能带与疾病治疗有关的药品（限口服药），并要严格掌握带药量（含住院期间用药在内）及种类，不得超过协议规定的带药量及种类，不得带注射剂型药品、滋补药等，不得带检查和治疗项目出院。

（七）定点医院采购大型检查设备或新开展的诊疗项目必须与医疗机构被许可的资质等级相符，并具备相应资质的技术人员，经县卫计局审核批准后，报县医保经办机构备案。医疗机构接诊参保患者要严格遵循先常规检查后特殊的检查原则，避免不必要的重复检查、套餐式检查或与病情无关的检查。

（八）定点医疗机构接诊参保患者，必须按照《湖南省医疗服务诊疗项目收费规范》收费标准及物价部门有关文件精神执行；严禁超标准收费、无医嘱收费、无相关治疗和护理收费、重复收费，杜绝自立项目收费。

（九）定点医疗机构需建立内部管理信息系统，并与医保系统做好连接，做到医药、医疗、医保数据无缝对接，确保医药、医疗数据可随时调阅，严禁篡改或删除数据；对新住院的参保人员要及时登记入院，每日上传数据，无特殊原因不能补入费用，杜绝出院后再记费用。

（十）合理利用城乡医疗卫生资源，遵循就近分级治疗原则，正确引导参保患者看病就医，不得采取夸大或虚假宣传、免费健康检查、免伙食费、免起付线等不正当方式或营销模式，把众多的病人（含五保、低保对象）收作住院治疗；

（十一）定点医疗机构不得超许可范围执业、医护人员不得无资质执业。

（十二）各定点医疗机构须严格执行《株洲市医疗机构分级诊疗实施方案》的有关规定，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，因病施治，如经诊断为非本专科疾病，不属于本医疗机构执业范围的（精神病、结核病等），必须要向参保患者告知，并及时办理出院或转院手续。

第十五条  费用结算管理  

（一）定点医疗机构要安排专人或者确定有关人员负责办理参保患者医药费用审核与结算。各级定点医疗机构在为参保患者结算出院医药费用时，严禁擅自提高或者降低报销标准。

（二）定点医疗机构要按照医保政策的有关规定实施“即时结报”制，并设立“一站式”结算窗口，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。严禁无故推诿参保患者的即时结报要求。

第十六条  付费方式管理

全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，实行以按人头付费为主，适当调节专科病种和基层医疗机构费用为辅的付费方式；积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费为补充的多元复合支付方式。推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。具体医保支付方式由县人力资源社会保障部门另行制定。

第四章  定点医疗机构的监督和违规、违法处理

第十七条  医保行政主管部门要组织医保经办机构，对定点医疗机构执行医疗保险政策、履行医疗服务协议等工作的监督检查，可采取实地、书面、网上和约谈等方式，开展日常、专项监督检查工作，可通过参保人满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、畅通投诉举报途径等多种方式进行监督，也可联合纪检监察、财政、审计、卫计、发改、药监等部门进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与监督检查工作事项有关的资料。对定点医疗机构的检查结果和处理意见应以书面形式告知被检查单位。

第十八条  经查实定点医疗机构有下列情形之一的，须在一个月内限期改正，如有违规费用纳入医保报销的，医保经办机构应予以追回，并视情按违规费用的1-3倍拒付医保补偿金：

（一）医院诊疗项目的价格违反湖南省物价部门规定，无服务收费，超标准收费，自立项目收费的；

（二）将医保自费项目改成医保目录内项目或低价格项目串换成高价格项目纳入医保报销的；

（三）违反医保药品目录限定支付范围的超范围用药、无指征用药；

（四）有治疗、护理服务项目收费，无相关治疗、护理服务的费用；

（五）经查实不符住院指征纳入住院治疗，情节较轻的；

（六）未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名就医的费用；

（七）经医保经办机构核实属于挂床治疗的费用；

（八）参保人员出院带药超量的费用，带检查或治疗项目出院的费用；

（九）未执行单病种政策的费用；

（十）定点医院超许可范围执业、医师无执业资格执业，并由此产生的医疗费用；

（十一）经查实属于医院故意分解住院的；

（十二）医院内部管理系统不完善，住院数据未及时上传；药品管理系统、财务管理系统无法查阅相关信息和数据，无法据实查阅医保病人个人缴费收入与医保基金支付收入的；

（十三）与病情无关的检查、无病情需要的重复检查的；

（十四）其他违反医疗保险政策或医疗服务协议的医疗费用。

第十九条　经查实定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构可暂停服务协议（暂停期限为1-6个月）；有违规金额纳入医保报销的，除追回已支付的医疗费用外，视情按违规费用的2-4倍拒付医保补偿金。

（一）不配合监督、管理，不及时按要求提供医疗服务相关资料的；

（二）被限期改正，期满经医保管理部门查核仍不符合整改要求的；

（三）挂床人数多，涉及的违规金额大，造成恶劣影响的；

（四）收治完全无指征住院病人做住院治疗并纳入医保报销，造成恶劣影响的；

（五）定点医院以减免费用、免交门槛费等不正当手段吸引病人，造成社会不良影响的；

（六）其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。

第二十条  经查实定点医疗机构有下列违规情形之一的，医保经办机构应解除医疗服务协议，同时报人社部门取消其定点医疗机构资格；有违规金额纳入医保报销的，除追回已支付的医疗费用外，视情按违规费用的3-5倍拒付医保补偿金；对直接负责的主管人员和其它直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。

（一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》注销、被吊销或过期失效的；

（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点医疗机构被查实的或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；

（三）签订服务协议后累计2次因违规被暂停服务协议的；

（四）伪造病历挂名住院、住院期间虚记费用骗取医保基金支出的；

（五）医院为他人出具假证明、假病历、假票据造成基金重大流失的；

（六）医患串通挤占、挪用医疗保险基金，数额较大的；

（七）其它采取不正当手段骗取医疗保险基金的；

（八）其他造成严重后果或重大影响的违规行为；

（九）法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

第二十一条  定点医疗机构的违规行为构成犯罪的，移送司法机关依法追究法律责任。

第二十二条　本办法自2018年4月1日起施行。